BECAS IN LIBRIS CARPE ROSAM

Convocatoria Año 2019

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

 Datos personales

Nombre y Apellido ………………………………………………..DNI	……………………………

Lugar y fecha de nacimiento

Domicilio real............................................................................... Localidad

Provincia.........................................................................................CP....................................................

Tel.particular /fax/………………………………….Celular………………………………

Correo Electrónico:………………………………………………………………………………

 Estudios secundarios

• Título obtenido

• Nombre y domicilio del establecimiento

• Fechas de ingreso y de egreso

• Promedio final de notas, incluyendo aplazos y resultados de exámenes de recuperación

Estudios universitarios

• Carrera que cursa...........................................................

• Fecha de ingreso a la carrera

• Materias cursadas y acreditadas

• Materias que está cursando

• Exámenes finales rendidos y notas obtenidas (incluyendo aplazos) sin CBC

• Promedio actual de notas (incluyendo aplazos) sin CBC

• Otros estudios realizados y en realización

• Otros antecedentes de interés

• Motivo por el que solicita la beca

Declaración jurada familiar:

Composición del grupo familiar con el que convive

Si su lugar de residencia no es Buenos Aires donde vive y con quien? …..…………………………………………………..

Cantidad de hermanos, edades, estudios en curso y establecimientos en los cuales realizan sus estudios:……………………………………………………………………………………….

Quien es el principal sostén económico del grupo familiar …………………………………..

Actividad? …………………………………….Se desempeña en relación de dependencia? SI NO En caso afirmativo Donde?...........................................................................................................

Otros ingresos del grupo familiar? Indicar origen no montos.

………………………………………………………………………………………………………………

ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DNI

El abajo firmante declara bajo juramento que los datos consignados en este formulario son completos y que implican la fiel expresión de la verdad.

Firma y aclaración

Buenos Aires,..........de................................de 201…..

ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS EXACTAS, FÍSICAS Y NATURALES

Av. Alvear 1711, 4º piso • 1014 Buenos Aires • Tel. 4811-2998 y 4815-9451 • Fax 4811-6951

E-mail: acad@ancefn.org.ar • Web: www.ancefn.org.ar

Inscripción

ANCEFN

2019-02-27

Gabriela

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